II AUDIENCIA PÚBLICA GOBIERNO REGIONAL DE ANCASH

INSCRIPCIÓN DIGITAL

SELECCIONE SU PARTICIPACION *Obligatorio

Su participación es:

Por favor ingrese su nombre y apellidos.....

I. DATOS GENERALES DEL PARTICIPANTE *Obligatorio

DNI:

Por favor DNI..!!!

Falta digitos..!!!

Apellidos y Nombres:

Por favor ingrese sus apellidos y nombres..!!!

Fecha Nacimiento:

Fecha nacimiento..!!!

Sexo:

Por favor seleccione sexo..!!!

Lugar de procedencia (Dirección-Distrito-Provincia-Departamento):

Por favor ingrese procedencia..!!!

Correo electrónico:

Por favor ingrese su correo electronico..!!!

Teléfono y/o celular de contacto:

Por favor ingrese telefono.....

NOTA:

Para su ingreso por favor portar su D.N.I.

El resumen Ejecutivo será enviada al correo registrado

II. DATOS DE LA ORGANIZACIÓN (De ser representante de alguna organización/institución/gremio o similar seleccione, y complete la siguiente información:)

Tipo de Organización:

Por favor ingrese el Tipo de organización.....

ESPECIFIQUE:

Por favor especifique.....

Nombre de la Organización:

Por favor ingrese el nombre de la organización.....

Cargo:

Por favor ingrese su cargo.....

Profesión o grado de instrucción:

Por favor seleccione grado de instrucción.....

ESPECIFIQUE:

Por favor ingrese el nombre de usuario.....

NOTA:

El documento que acredite su condición de representante a de ser presentado junto con su DNI para su ingreso.

El resumen Ejecutivo será enviada al correo registrado

Escriba el texto mostrado en la imagen:

Ingrese texto de la imagen...

HORA:

10:30 A.M

LUGAR:

Centro de Convenciones de la Universidad Católica los Ángeles de Chimbote

Av. Francisco Bolognesi 889 - Chimbote - Santa - Perú